CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI LỆ PHÍ TRƯỚC BẠ NHÀ, ĐẤT
[01] Kỳ tính thuế: Theo từng lần phát sinh (
[02] Lần đầu ( [03] Bổ sung lần thứ (
[04] Tên người nộp thuế: .....................................................................................
[05] Mã số thuế: .............................................................................................
[06] Địa chỉ: ...................................................................................................
[07] Quận/huyện: ................... [08] Tỉnh/Thành phố: .....................................
[09] Điện thoại: ..................... [10] Fax: .................. [11] Email: ..................
[12] Đại lý thuế (nếu có) :.....................................................................................
[13] Mã số thuế: .............................................................................................
[14] Địa chỉ: ...................................................................................................
[15] Quận/huyện: ................... [16] Tỉnh/Thành phố: .....................................
[17] Điện thoại: ..................... [18] Fax: .................. [19] Email: ..................
[20] Hợp đồng đại lý thuế, số:.....................................ngày ..................................
ĐẶC ĐIỂM NHÀ ĐẤT:

1. Đất:

1.1 Địa chỉ thửa đất:

1.2. Vị trí thửa đất (mặt tiền đường phố hay ngõ, hẻm):

1.3. Mục đích sử dụng đất:

1.4. Diện tích (m2):

1.5. Nguồn gốc nhà đất: (đất được Nhà nước giao, cho thuê; đất nhận chuyển nhượng; nhận thừa kế, hoặc nhận tặng, cho):

 a) Tên tổ chức, cá nhân chuyển giao QSDĐ:

 Địa chỉ người giao QSDĐ:

b) Thời điểm làm giấy tờ chuyển giao QSDĐ ngày.......... tháng....... năm............

1.6. Giá trị đất thực tế chuyển giao (nếu có):

2. Nhà:

2.1. Cấp nhà:
Loại nhà:


2.2. Diện tích nhà (m2 sàn xây dựng):

2.3. Nguồn gốc nhà:

 a) Tự xây dựng:

 - Năm hoàn công (hoặc năm bắt đầu sử dụng nhà):

 b) Mua, thừa kế, cho, tặng:

 - Thời điểm làm giấy tờ chuyển giao nhà: Ngày ............. tháng ............ năm..............

2.4. Giá trị nhà (đồng):

3. Giá trị nhà, đất thực tế nhận chuyển nhượng, nhận thừa kế, nhận tặng cho (đồng):



4. Tài sản thuộc diện không phải nộp hoặc được miễn lệ phí trước bạ (lý do):



5. Giấy tờ có liên quan, gồm:

-

-

Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về số liệu đã khai./

NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ
Họ và tên:
Chứng chỉ hành nghề số:

 Ngày......... tháng........... năm..........
NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc
ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ
Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu (nếu có)