SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
THÀNH PHỐ HÀ NỘI
________________________
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
____________________________________


PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN HỌC SINH
Trường: ....................................................................... Lớp: ........................

1) Họ và tên học sinh (viết chữ in hoa): .................................................... 2) Giới tính (Nam/Nữ): ..............
3) Dân tộc: ......................................... 4) Đối tượng chính sách: ...................................................................
5) Ngày sinh: ....../......../.................... 6) Nơi sinh (tỉnh/thành phố): ............................................................
7) Học sinh khuyết tật: ...................................................................................................................................
8) Hộ khẩu thường trú: 8a) Tỉnh/thành phố: ................................... 8b) Quận/huyện: ..................................
8c) Phường/xã/thị trấn: .................................. 8d) Phố/thôn: ............................. 8đ) Tổ/xóm: ................
9) Nơi ở hiện nay: 9a) Tỉnh/thành phố: ................................... 9b) Quận/huyện: ..................................
9c) Phường/xã/thị trấn: .................................. 9d) Phố/thôn: ............................. 9đ) Tổ/xóm: .................
Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật.

Quan hệ của người kê khai với học sinh
(Cha/Mẹ/Ông/Bà/ Người đỡ đầu ...)
..................................................
Số ĐT người kê khai: .................................
Lưu ý: CMHS nộp phiếu này cho nhà trường chậm nhất ngày ........./3/2016
Hà Nội, ngày tháng 3 năm 2016
NGƯỜI KÊ KHAI
(ký và ghi rõ họ tên)




..................................................













Hướng dẫn kê khai: Đề nghị CMHS ghi bằng bút mực MÀU XANH
1) Họ và tên học sinh: Viết đầy đủ Họ, đệm và tên học sinh bằng chữ IN HOA.
4) Đối tượng chính sách: Hộ nghèo/GĐ liệt sĩ/GĐ có công với cách mạng/GĐ có người là lão thành cách mạng/GĐ tham gia kháng chiến.... Bỏ trống nếu không thuộc diện đối tượng chính sách.
6) Nơi sinh: Chỉ ghi tên tỉnh/thành phố.
7) Học sinh khuyết tật: KT nhìn/KT vận động/KT nghe/... Bỏ trống nếu không thuộc diện khuyết tật.
8) Hộ khẩu thường trú: Kê khai đầy đủ thông tin theo đúng hộ khẩu của học sinh.
9) Nơi ở hiện nay: Kê khai đầy đủ thông tin chỗ ở hiện tại của học sinh.