PHIẾU ĐIỀU TRA THÔNG TIN, LÍ LỊCH HỌC SINH
Lớp : 5A. GVCN: Bùi Thanh Cường. SĐT: 0907 448 279
-----***-----
I. Bản thân học sinh
1. Họ và tên :......................................................Giới tính (Nam, nữ)……….....Dân tộc : ..................
2. Ngày tháng năm sinh:....................................................................................................................
3. Nơi sinh: (Xã, Huyện, Tỉnh ):............................................................................................................
4. Chổ ở hiện tại: (KV, (Phường) Xã, Huyện, tỉnh):............................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
5. Số điện thoại (Di động hoặc nhà riêng nếu có) :..............................................................................
6. Kết quả xếp loại năm học 2017-2018: Học tập:...........................Hạnh kiểm :........................
7. Đã tham gia cán bộ lớp (Ghi rõ chức danh: Lớp trưởng, Lớp phó, nhóm trưởng, chi đội trưởng: ..........................................................................
II. Nhân thân:
8. Họ tên cha:.................................................................Năm sinh:…………………… Nghề nghiệp: ……...............................
Nơi công tác: ...……………………………Số điện thoại liên lạc: ……………………..
9. Họ tên mẹ:...................................................................Năm sinh:.….…............... Nghề nghiệp:..............................
Nơi công tác : ...……………………………Số điện thoại liên lạc: ………………
(Hiện nay đang ở với ai: ghi rõ họ tên ông bà, chú bác cô dì đang ở) ……………………………………….SĐT:………………………………..
10. Hoàn cảnh gia đình (Con Thương binh, Mồ côi, Hộ nghèo, Khó khăn).......................................
Ghi rõ vài nét khái quát về hoàn cảnh gia đình hiện nay như thế nào (khó khăn, đau ốm, thu nhập của cha mẹ, hoàn cảnh anh chị em trong gia đình có gì khó khăn khăn, cần giúp đỡ):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
11. Sở thích học các môn:..................................................................................................................
12. Năng khiếu (Các lĩnh vực Văn nghệ, TDTT, Sáng tác thơ văn, Tin học...):.................................
..................................................................................................................................................................
Ghi chú:
- Nộp đầy đủ và đúng hạn bản tóm tắt lí lịch của lớp cho GVCN. Hạn cuối ngày 15/08/2018
* Đề nghị HS ghi đầy đủ thông tin và nộp đúng hạn để khỏi ảnh hưởng công việc chung của trường.

XÁC NHẬN CỦA PHỤ HUYNH Phường V, ngày.…....tháng 08 năm 2018
(ký và ghi rõ họ tên) Học sinh ký tên
(ký, họ tên)